El Intervalo de Confianza.

Hola, en este post te voy a hablar sobre el Intervalo de Confianza, una medida muy utilizada en los estudios de salud y de otras áreas.

Qué es un Intervalo de Confianza?

La estadística inferencial nos proporciona las herramientas técnicas necesarias para sacar conclusiones sobre el valor poblacional de un determinado parámetro a partir de una muestra.

Las conclusiones derivadas de este proceso inferencial siempre estarán sujetas al error de muestreo, que se comete irremediablemente al utilizar una muestra que se haya extraído al azar a partir de una población.

    Por consiguiente, cuando hacemos una estimación puntual a partir de una muestra, ya sea un promedio, proporción, porcentaje o tasa por ejemplo; concomitantemente debemos calcular un rango de valores entre los que se sitúe dicho estimador en la población, y así determinar el grado de confianza que podemos depositar en el valor muestral obtenido y extrapolar conclusiones en la población de donde se extrajo la muestra.

   Estamos hablando del intervalo de confianza (IC), que es precisamente eso, un rango de valores en el que confiamos bajo cierta probabilidad que está contenido el verdadero valor del parámetro poblacional.

El Intervalo de Confianza (IC) estimado dependerá de:

•   El Estimador muestral (Em), un promedio o una proporción en forma de porcentaje o tasa.

•   El tamaño muestral. Cuantos más datos hayan participado en el cálculo, más pequeño esperamos que sea la diferencia entre el valor estimado en la muestra y el valor real desconocido en la población.

•   Nivel de confianza. Los Niveles habituales para los Intérvalos de Confianza (IC) son el 95% y 99%.

Cómo se construye el Intervalo de confianza (IC).

    En adelante tomaremos el 95% de confianza para escribir las fórmulas de cálculo del Intervalo de Confianza, haciendo la salvedad de que si se toma el 99%, las ecuaciones son iguales, solo que hay que cambiar el valor crítico de Z_95% por el de Z_99%.

  Fórmula General para el Intervalo de confianza (IC).

En su fórmula general, un Intervalo de Confianza (IC) se calcula sumando y restando el Error de Muestreo (EM) al estimador muestral (Em) observado en la población estudiada.

                 IC = Em ± EM

Donde;

IC= Intervalo de Confianza.

Em = Estimador muestral (proporción o media).

EM= Error de Muestreo.

El Error de Muestreo (EM) a su vez se calcula mediante la siguiente fórmula:

                  EM = Z_95% × SE

    Donde;

Z_95% es el valor crítico de la prueba Z que para un nivel de confianza de 95%, es igual 1,96.

SE = Error Estándar del estimador.

Entonces la estructura de la fórmula general para el Intervalo de Confianza (IC) con todos sus componentes quedará así:

Intervalo de confianza para una proporción.

Para una proporción el estadígrafo a utilizar es el siguiente:

Donde;

IC_95% = Intervalo de confianza.

p = Proporción muestral.

1,96 = Valor crítico de Z para un nivel de confianza de 95%.

SE = Error Estándar de la muestra.

A su vez, el Error Estándar (SE) de la muestra es igual a:

Donde;

DS = Desviación Estándar de la

n = Tamaño de la muestra.

La estructura de la fórmula del Intervalo de Confianza para una proporción quedaría así:

Intervalo de Confianza para un promedio cuando el tamaño de la muestra es igual o mayor a 30 (n > 30).

 El estadígrafo a utilizar es el siguiente:

    Donde;

 = Promedio muestral.

1,96 es el valor crítico de Z para un nivel de confianza de 95%.

SE = Error Estándar de la muestra

A su vez, 

    Donde,

DS = Desviación Estándar de la muestra.

n = Tamaño de la muestra.

La fórmula desglosada que da así:

    Intervalo de Confianza para un promedio cuando el tamaño de la muestra es menor de 30 (n < 30).

    Cuando el tamaño de la muestra es menor de 30, se aplica la prueba t de Student, el estadígrafo a utilizar es el siguiente:

    En cualquiera de los casos, el Intervalo de Confianza indicará el rango en el que, con una probabilidad del 95%, el verdadero parámetro poblacional estudiado está contenido. Por ejemplo, si una investigación sobre el período de incubación de una enfermedad infectocontagiosa arrojara que el promedio es 4,8 días, y el Intervalo de Confianza al 95% (IC95%) es 4,6–5,0 días, se interpreta que si bien el estimador puntual es de 4,8 días en promedio, éste es una aproximación y por lo tanto está sujeto al Error de Muestreo; sin embargo, se tiene 95% de confianza en que el verdadero tiempo de incubación de la enfermedad está entre 4,6 días y 5,0 días. En otras palabras, se está diciendo que si se repitiera 100 veces el mismo estudio, en 95 de las veces la media obtenida en la muestra estará entre 4,6 y 5,0 días, o sea el Intervalo de Confianza, pero en 5 de las veces podrá estar fuera de dicho intervalo.

    Si el nivel de confianza seleccionado es el 99%, la interpretación es la misma, pero hay que suponer que el grado de incertidumbre para extrapolar el estimador puntual a la población se reduce, es decir la probabilidad de que el valor muestral esté contenido dentro del rango de valores del Intervalo de Confianza aumenta.

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El Canal o Corredor Endémico

Hola, en este post te voy a hablar sobre el CANAL ENDÉMICO, también conocido como CORREDOR ENDÉMICO o CANAL EPIDEMIOLÓGICO. Existen entidades patológicas que son transmisibles y con elevado potencial epidémico. En consecuencia, se hace necesario emplear técnicas útiles para su monitoreo y seguimiento, entre ellas está el CANAL ENDÉMICO, que aporta información para que las autoridades sanitarias puedan implementar acciones de prevención y control, permitiendo identificar con antelación una tendencia epidémica de la enfermedad, debido al valor predictivo de esta herramienta tan esencial para la Vigilancia en Salud Pública.
Las epidemias o brotes epidémicos se definen como un exceso en el número de casos de una enfermedad en la población por encima de los valores esperados, durante un período y un lugar definidos. Sin embargo, determinar lo que constituye un exceso implica conocer lo que es normal de esperar. La elaboración de Canales Endémicos es un medio eficaz para este fin.

1. Que es el canal o corredor endémico? El Canal Endémico es una herramienta epidemiológica que te permite determinar cuáles son los casos esperados de la enfermedad en el año que se estudia y, de esta forma, comparar con los valores observados para evidenciar si existe o no una tendencia epidémica. Básicamente, el canal endémico te describe en forma resumida la distribución de frecuencias de la enfermedad para el lapso de un año, basada en la incidencia histórica de la misma durante un período de años previos, generalmente entre 5 y 7.

2. Estructura del Canal Endémico.

El Canal Endémico no estaría completo sin la representación gráfica de los cálculos estadísticos en un eje de coordenadas cartesianas. En el eje horizontal X (abscisas), se representan los intérvalos de tiempo del año, lo más frecuente es que sean semanas epidemiológicas o meses. En el eje vertical Y (Ordenadas), se represeta la frecuencia de casos. Todos los canales endémicos poseen los siguientes elementos:

A. Curvas o niveles del Canal Endémico.
El Canal Endémico está conformado por 3 curvas o líneas expresadas gráficamente como polígonos de frecuencias: la curva de seguridad, la curva endémica y el umbral epidémico. 

Figura 1. Curvas o niveles del canal endémico

• La curva de seguridad o nivel de seguridad: corresponde a la línea inferior del gráfico y representa la frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad de tiempo del año. Expresa gráficamente una medida de resumen de dispersión de la distribución de los casos observados en los años anteriores al actual (cuartil 1 o percentil 75, promedio - 1 desviación estándar o el rango inferior de los intérvalos de confianza). 
• La curva endémica o nivel endémico: corresponde a la línea central del gráfico que representa el número esperado promedio de casos en cada unidad de tiempo del año. Es la expresión gráfica de una medida de resumen de tendencia central de la distribución de los casos observados en los años anteriores al actual (mediana, promedio aritmético, promedio geométrico).
• El umbral epidémico o nivel epidémico: corresponde a la línea superior del gráfico que representa la cantidad esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año actual; expresa una medida de resumen de dispersión de la distribución de los casos observados en los años anteriores (cuartil 3 o percentil 75, promedio + 1 desviación estándar o el rango superior de los intérvalos de confianza).
B. Zonas del Canal Endémico.
Las 3 curvas anteriores definen 4 zonas en el gráfico.

Figura 2. Zonas epidemiológicas del canal endémico

• La zona de éxito: corresponde a la franja delimitada entre la línea basal (eje de las abscisas o línea de frecuencia cero) y la curva de seguridad.
• La zona de seguridad: corresponde a la franja delimitada entre la curva de seguridad y la curva endémica.
• La zona de alarma: corresponde a la franja delimitada por la curva endémica y umbral epidémico.
• La zona de epidemia: corresponde a la zona localizada por encima de Umbral Epidémico.

3. Para qué sirve el Canal Endémico.

Al llevar al gráfico la curva epidémica (serie cronológica de casos actuales), se determina la situación epidemiológica de la enfermedad en cada uno de los intérvalos de tiempo del año. La curva epidémica se representa gráficamente como un polígono de frecuencias o un histograma de columnas. Para efectos visuales te recomiendo utilices el Histograma. 
La situación epidemiológica de la enfermedad la determinas por la localización de la altura de cada columna del histograma o punto del polígono de frecuencias, con respecto a las 4 zonas delimitadas por los 3 curvas o niveles del canal. Entonces, la enfermedad podrá estar en situación de éxito, de seguridad, de alarma o de epidemia. En cada caso se deberán diseñar las acciones de control que corresponda a la situación.

4. Cómo interpretar el canal endémico. 

Un valor de la curva epidémica ubicado en la zona de éxito, te indica que el número de casos observados para ese intérvalo de tiempo presenta una frecuencia menor de la esperada. Se podría afirmar que es tu zona de confort y que las medidas de control son efectivas. Sin embargo, si estás en presencia de una situación epidemiológica de éxito reiterada con una enfermedad cuyo comportamiento histórico te dice que es de alta incidencia, lo propio es que investigues el comportamiento inusual de dicha patología; ya que pudiera deberse realmente a una baja en la incidencia, pero también originarse por una disminución de la sensibilidad del sistema de vigilancia, ya sea por inadecuado manejo de la definición de caso, subregistro, establecimientos sin médicos, médicos nuevos con fallas de actualización sobre el la enfermedad, entre otras causas. 

 Por otra parte, un valor ubicado en la zona de seguridad te informa que la enfermedad presenta un comportamiento estable. Un valor ubicado en la zona de alerta te indica que el número de casos presenta una frecuencia con una tendencia hacia la epidemia, es necesario aplicar las medidas de prevención y control a tiempo para evitar un brote. Finalmente, un valor ubicado en la zona de epidemia te dice que el número de casos notificados para ese momento está claramente por encima de lo esperado, por lo tanto, se presenta una situación de epidemia o brote que requiere intervenciones inmediatas de control.
En la Figura 3 puedes apreciar el canal endémico de una enfermedad transmisible. Las columnas azules representan el histograma de los casos observados hasta la semana epidemiológica 39. De acuerdo al gráfico sólo 2 semanas han estado en situación de epidemia, Cuáles son?

Figura 3. Canal endémico de una enfermedad transmisible

5. Criterios a considerar antes de hacer un canal endémico.

A. Selección de la enfermedad.

El Canal endémico fue creado inicialmente para uso exclusivo en la vigilancia en salud pública de las enfermedades infectocontagiosas, debido fundamentalmente a la posibilidad de causar epidemias en la población, que es en estos cuando se incrementa el riesgo de que aparezcan casos complicados, graves y fatales. Por consiguiente, es en este campo de las enfermedades transmisibles donde hasta el día de hoy el canal endémico ha demostrado el mayor beneficio. No obstante, su uso se ha extendido también a las enfermedades crónicas y eventos relacionados con la salud, como los accidentes de tránsito, los cuales son tan frecuentes en algunas zonas que podrían catalogarse como endémicos, causando verdaderos brotes en ciertos momentos del año: fines de semana largo, asuetos festivos, temporadas de vacaciones escolares, etc. La selección de una enfermedad crónica no transmisible para su vigilancia a través del canal endémico, será decisión autónoma inherente a las autoridades sanitarias de la zona.

Habiendo hecho la anterior aclaración, pasemos a hablar sobre los criterios de selección de la enfermedad que se va a someter a vigilancia a través del canal endémico.

En primer término, deberás tener en cuenta que la enfermedad cumpla con las siguientes características: que sea transmisible, endémica en la zona, , aguda y que tenga un período de incubación corto. No tiene sentido práctico que elabores canales endémicos para enfermedades con incidencia cero o muy baja, ya que bastarían pocos, o hasta un solo caso para definir la situación como de epidemia, sin necesidad de acudir al canal endémico.
En segundo lugar, cuando la incidencia te lo permita, será útil que realices corredores independientes para cada patología y sus subgrupos susceptibles, por ejemplo diarreas por grupos etarios (menores de 1 año, de 1 a 4 años y 5 y más), o por agentes etiológicos. En el otro extremo, puedes agrupar entidades con una similar forma de transmisión. Por ejemplo, la vigilancia conjunta del Dengue, Zica y Chikungunya en un solo canal endémico, ya que además de compartir el modo de transmisión vectorial y manejo terapéutico, se aplican  las mismas medidas de prevención y control en la población para los tres padecimientos.

Por último, deberás tener presente la virulencia del agente patógeno. Por ejemplo, si el virus de la rubeola no tuviera la facultad de causar el síndrome de rubeola congénita,  no existiría la necesidad de la vigilancia, ni siquiera de la protección específica con la vacuna, dada la benignidad clínica de la entidad, aunque cumpla con los criterios de ser una enfermedad transmisible, endémica, aguda y con período de incubación corto.

B. Selección de la Población.

Elaborar canales endémicos deberá ser siempre una actividad rutinaria de los servicios de epidemiología en todos los niveles. Canales desagregados por pequeñas áreas geográficas, favorecerá la posibilidad de detectar brotes locales que resultarían diluidos en cifras consolidadas de regiones más amplias. Si cuentas con estimaciones confiables de población para cada año, es aconsejable que construyas canales endémicos usando tasas de incidencia y no casos. Esto con la finalidad de ajustar las distorsiones que sobre el canal endémico pudieran generan los cambios en los tamaños de las poblaciones a través de los años. Recuerda que la tasa es un indicador dinámico del riesgo de enfermar en la población. Por ejemplo, si te encuentras ante dos o más poblaciones en situación de epidemia, ante recursos escasos, para ti tendrán prioridad aquellas que muestren las tasas más altas.

C. Selección del número de años para la incidencia histórica. 

Usualmente los canales se construyen con series de casos de 5 a 7 años. No es prudente que tomes series mayores a 7 años, ya que es probable que los determinantes ligados al agente, huésped y ambiente que mantienen la endemia hayan cambiado y la población aumentado en forma considerable, por lo tanto no serían comparables con el año actual. Puede ocurrir lo mismo con los criterios diagnósticos de denuncia y registro de la enfermedad.

Igualmente, no es recomendable tomar menos de 5 años debido a las fluctuaciones que se presentan de un año a otro. Por ejemplo, si recientemente se han realizado mejoras en el saneamiento ambiental como cloacas y acueductos, la incidencia de enfermedades de transmisión hídrica y por alimentos debería ser sensiblemente menor a la esperada por el canal endémico.

D. Selección de los intérvalos de tiempo para la distribución de la incidencia.

La selección de los intérvalos de tiempo para la distribución de los casos dependerá de la incidencia de la enfermedad y/o del tamaño de la población. Así, en entidades patológicas de alta frecuencia y/o poblaciones mayores de 50.000 habitantes, la distribución por semanas epidemiológicas es la mejor opción porque es la que más información te brinda. Estos canales presentan 52 intérvalos, uno por cada semana epidemiológica; se acepta que aquellos años que posean 53 semanas, se omita la última.

En cambio, para aquellos eventos de baja incidencia, y/o poblaciones con menor número de habitantes, en las cuales en muchas semanas del año no aparecerán casos, es recomendable que utilices canales endémicos con 13 intervalos de 4 semanas o con 12 intervalos de 1 mes. Otra opción ante enfermedades con baja incidencia y poblaciones pequeñas, es que utilices 52 intervalos semanales, pero con frecuencias acumuladas.

Te puedes encontrar con la eventualidad de que los cálculos aplicados para obtener el nivel inferior de seguridad del canal den valores negativos en algunas semanas epidemiológicas. Esto es particularmente cierto en aquellos eventos de baja o mediana frecuencia y en poblaciones de muy pocos habitantes; ocurre debido a fluctuaciones relativamente grandes entre los casos de los diferentes años para una misma semana. En general, cuando es sólo una pequeña desviación por debajo de cero, la solución es igualar a 0 los valores negativos porque no afecta mayormente la interpretación del gráfico. Pero, cuando es mayor o son muchas las desviaciones, la presencia de estos picos negativos, te estaría indicando que la selección de intérvalos semanales no es la adecuada a la serie de casos que se están graficando, y deberás optar por cambiar a intérvalos de tiempo cuatrisemanales o acumulados, más apropiados para poder graficar eventos de baja frecuencia y/o en poblaciones con pocos habitantes. 

Si aún persisten los valores negativos habiendo cambiado los intérvalos semanales por cuatrimestrales, mensuales o por semanas con frecuencias acumuladas, deberás ir al histórico de la incidencia y determinar si hay uno o más años epidémicos que generen esas anomalías. En ese caso, lo apropiado es que los excluyas de la serie de históricos y luego selecciones el intervalo más apropiado para el canal.

E. Selección de la metodología para elaborar el canal endémico.

En 1957, Serfling y Sherman aplicaron un método para la confección de canales endémicos que consideraba el exceso de mortalidad por neumonía e influenza como un indicador de epidemia. En 1970 los Dres Héctor Boffi Borggero y Carlos Álvarez Herrera describían varias técnicas para la construcción de canales endémicos. por su parte  R, Alonso y colaboradores, en 1999 presentaron un enfoque de vigilancia epidemiológica que diseñaba canales endémicos a partir de una modificación del modelo estadístico de Serfling. Este método se puede utilizar a través de hojas de cálculo de Excel y mediante el Epidat. Posteriormente aparecieron nuevos métodos más sofisticados que comprenden modelos matemáticos, algunos bastante complejos.

En líneas generales, el procedimiento básico en todos los modelos es que, a partir de una serie de casos observados durante un período de 5 a 7 años atrás, se obtiene una medida de tendencia central y otra de dispersión que configura el rango de fluctuación normal de la incidencia histórica para cada uno de los intervalos de tiempo seleccionados. Se diferencian en el tipo de medidas de resumen de tendencia central  y de dispersión para demarcar el rango de casos esperados. 

En la actualidad los modelos más reconocidos son:

1. Método de la Mediana y los Cuartiles. Es el modelo tradicional de canales endémicos y es muy sencillo de realizar. Utiliza como medida de tendencia central la mediana que es el cuartil 2 o percentil 50, y para la dispersión los cuartiles 1 o percentil 25 para el nivel inferior del canal y el cuartil 3 o percentil 75 para el nivel superior. En términos estadísticos, entre el cuartil 1 y 3 quedarán incluidos el 50% de los casos de la serie de años estudiados; el 25% corresponden a la zona de éxito y el otro 25% a la zona epidémica. Tiene la ventaja que la mediana no se ve afectada por valores extremos de las series como el proemedio aritmético. Si se conocen estimaciones confiables de poblaciones para todos los años, es recomendable que trabajes con las tasas de incidencia y así eliminas las distorsiones que sobre el canal endémico provoque los cambios en los tamaños de las poblaciones a través de los años.

2. Método del Promedio Aritmético y Desviación Estándar. Utiliza como medida de tendencia central el promedio o media aritmética, y para la dispersión la desviación estándar, de tal modo que al considerar el promedio ± 1 DE  que equivale a las zonas de seguridad y alarma del canal, se estarán incluyendo al 68.26% de los valores de las series de años de estudio. La desventaja es que el promedio aritmético se deja afectar por los valores extremos altos o bajos en la serie, lo que sucede cuando hay años epidémicos en la incidencia histórica.

Es bastante común que en poblaciones pequeñas y en aquellos eventos de baja o mediana frecuencia, los canales endémicos construidos con este método presenten valores negativos en algunas semanas del año, cuando se resta del promedio la DE para determinar el nivel inferior o curva de seguridad del canal. El valor negativo se produce cuando la DE es mayor que el promedio. La conducta a seguir en este caso ya ha sido mencionada cuando hablábamos de la selección de los intérvalos de tiempo para la distribución de la incidencia. Asimismo, igual que para el método de la mediana, es deseable trabajar con las tasas de incidencia y no con casos de la enfermedad.

3. Método del promedio aritmético modificado de series excluidas. Está indicado este modelo cuando se selecciona el método aritmético y existen años atípicos con brotes epidémicos muy notables. Ante esta situación, es razonable excluir del estudio las series de años que muestren tal comportamiento inusual, para así blindar el canal de los efectos negativos que esos valores extremos causen sobre el grado de precisión de la capacidad predictiva del mismo.

4. Método de Frecuencias acumuladas o Corredores Acumulativos. Ante enfermedades con incidencias muy bajas, o en poblaciones pequeñas donde el azar puede jugar un papel importante, es propicio trabajar con la metodología de los canales endémicos acumulativos, una alternativa que utiliza la incidencia acumulada en lugar de la incidencia semanal, cuatrisemanal o mensual, de tal forma que la curva resultante siempre será creciente, excepto que no se registren más casos, situación en la cual la curva se convierte en una meseta.

 Figura 4. Canal endémico acumulativo. Gráfico de áreas

5. Método del Promedio Geométricos de las Tasas. 

En 1999 Marcelo Bortman publica en la Revista Panamericana de Salud Pública, un método numérico para construir canales endémicos en hojas de cálculo de Excel, que incorpora las medias geométricas de las tasas y su desviación estándar para estimar los intervalos de confianza que determinarán los valores extremos. Estadísticamente, es uno de los modelos más completos y que te recomiendo ampliamente por las ventajas que posee sobre los anteriores.

En este sentido, un aspecto positivo es que utiliza tasas de incidencia en lugar de casos, ajustando las distorsiones en el canal que pudieran generar los cambios en los tamaños de las poblaciones con los años. Otra ventaja es que emplea como medida de tendencia central, la media geométrica de las tasas transformadas a escala logarítmica, que al contrario del promedio aritmético, es apropiada para distribuciones de series con valores altos o muy altos, producto de alguna epidemia ocurrida en los años anteriores del estudio. La escala logarítmica estabiliza estos años asimétricos estirando los valores bajos y comprimiendo los valores altos.

Hay que agregar a favor del modelo, el alto grado de precisión que le imprime la estadística inferencial al disponer los intervalos de confianza (IC) de la media de las tasas para para obtener las curvas de seguridad y de alarma del canal, que es el rango en el cual se encontraría la verdadera media del universo, bajo el supuesto que las 5 o 7 tasas usadas para el cálculo constituyen una muestra del mismo. 

En consecuencia, un IC del 95% será el rango en el cual existirá un 95% de probabilidades de que esté incluida la media del universo y, una tasa que supere el límite superior del canal e ingrese a la zona epidémica, tendrá un 95% de probabilidades de ser realmente superior a la verdadera media histórica. Por otro lado, los intervalos de confianza darán lugar a zonas de seguridad y alerta más estrechas y, por lo tanto, más sensibles a los cambios de incidencias que otros modelos de canales endémicos.

Desde su publicación y hasta la actualidad, el modelo de Bortman ha significado un invaluable aporte a la vigilancia epidemiológica para el monitoreo de situaciones de brotes epidémicos.

6. Método de Promedios Móviles y de Suavización Exponencial. Se utilizan para suavizar la tendencia observada. Ambos trabajan con medias aritméticas estabilizadas mediante la técnica de los promedios móviles y los datos suavizados exponencialmente para cada período. En algún momento del procedimiento utilizan también las poblaciones para el cálculo de los promedios móviles. Mientras que el método de promedios móviles se ve afectado por datos extremos, el método de suavización exponencial es adecuado en aquellos casos en los que el comportamiento de los datos no tiene una tendencia ascendente o descendente. Al igual que el Método de las Promedio Geométricos de las Tasas, es uno de los modelos más completos.

7. Otros métodos. Existen otros modelos sofisticados y complejos que se usan con la intención de suavizar la tendencia observada, son los modelos autorregresivos y la metodología de Box-Jenkins. Es importante saber que existen y que también se utilizan.

F. Selección del tipo de gráfico.

El canal endémico es la representación gráfica de series cronológicas de casos. Siendo el tiempo una variable cuantitativa continua, los tipos de gráfico indicados son el polígono de frecuencias y el histograma. Como de lo que se trata es que representes las 3 curvas que delimitan las 4 zonas del gráfico, tu opción será siempre el polígono de frecuencias. En cambio, para representar la curva epidémica de la incidencia del año actual puedes usar indistintamente cualquiera de los dos tipos de gráfico. Sin embargo, te recomiendo el histograma, porque es más descriptivo que el polígono de frecuencias para visualizar cuál es la situación epidemiológica de la enfermedad. 

Todos los cálculos numéricos y la representación gráfica del canal los puedes hacer manualmente. Pero el procedimiento puede resultar laborioso y demanda conocimientos más o menos avanzados en matemáticas y estadística. Afortunadamente, las computadoras con el sistema operativo Windows, que es el más popular en el mundo, disponen de alguna versión Excel de  Office, un software que te permite realizar todo el procedimiento de forma automatizada en hojas de cálculo. Los sistemas operativos de software libre también poseen hojas de cálculo.

Los tipos de gráfico recomendados en Excel para que elaborares las curvas del canal endémico son, el gráfico de líneas o el gráfico de áreas; y para la curva epidémica, el gráfico de líneas o el gráfico de columnas, prefiriendo el segundo por las razones que ya te había comentado.

Figura 5. Gráfico de líneas y columnas elaborado en Excel

Figura 6. Gráfico de zonas y columnas en Excel

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LA SEGURIDAD SOCIAL EN VENEZUELA

Marco constitucional y normativo en Políticas de salud y seguridad social de Venezuela, América Latina y el Caribe.
Hola, en este post vamos a conversar brevemente sobre la Seguridad Social en Venezuela, definición y bases jurídicas que la sustentan. 
Qué es la Seguridad Social?
De acuerdo a la Organización Internacional del Trabajo (OIT) la Seguridad Social se define como:

La protección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte; también la protección en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos.
También pudiéramos definirla como el un conjunto de medidas que la sociedad proporciona a sus integrantes con la finalidad de evitar desequilibrios económicos y sociales que, de no resolverse, significarían la reducción o la pérdida de los ingresos a causa de contingencias como la enfermedad, los accidentes, la maternidad o el desempleo, entre otras.
En todo caso, existe un consenso internacional respecto a la consideración de la seguridad social como un Derecho Humano inalienable, producto de casi un siglo del trabajo mancomunado de organismos internacionales, como: 

• Organización Internacional del Trabajo (OIT), 
• Organización de las Naciones Unidas (ONU), 
• Asociación Internacional de Seguridad Social (AISS), 
• Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) y
• Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS).

En la tabla 1 podemos apreciar las Ramas de la Seguridad Social actualizadas según convenios de la OIT

Tabla 1. Ramas de la Seguridad Social actualizadas según convenios de la OIT

FUENTE: Humblet Martine y Silva Rosinda 2002. Seguridad Social. Normas para el siglo XXI. OIT. Oficina Internacional del Trabajo. Ginebra, Suiza. Sitio: www.ilo.org/publns.
Contingencias y prestaciones amparadas por la Ley Orgánica de Seguridad Social (LOSS). 
Son aquellas vinculadas con el derecho a la salud y las prestaciones por:

• Maternidad.
• Paternidad.
• Enfermedades y accidentes cualquiera sea su origen, magnitud y duración.
• Discapacidad.
• Pérdida involuntaria del empleo.
• Desempleo. 
• Vejez.
• Viudedad.
• Orfandad. 
• Vivienda y hábitat. 
• Recreación.
• Cargas derivadas de la vida familiar.
• Cualquier otra circunstancia susceptible de previsión social que determine la ley. 

B. Fundamentación Jurídica y Política en Venezuela.
1. Declaración Universal de los Derechos Humanos 1948.

Artículo 25.«Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la Seguridad Social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.»

2. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela 1999.

Artículo 80. «El Estado garantizará a los ancianos y ancianas el pleno ejercicio de sus derechos y garantías. …Las pensiones y jubilaciones otorgadas mediante el Sistema de Seguridad Social no podrán ser inferiores al salario mínimo urbano. …»

Artículo 84. «Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un Sistema Público Nacional de Salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al Sistema de Seguridad Social, ….»

Artículo 86. Toda persona tiene derecho a la Seguridad Social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias … El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho, creando un Sistema de Seguridad Social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo,…. La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección. …»

Artículo 88. «…El Estado reconocerá el trabajo del hogar como actividad económica que crea valor agregado y produce riqueza y bienestar social. Las amas de casa tienen derecho a la Seguridad Social de conformidad con la ley».

Artículo 100. «….El Estado garantizará a los trabajadores y trabajadoras culturales su incorporación al Sistema de Seguridad Social ..., de conformidad con la ley.

Artículo 156. «Es de la competencia del Poder Público Nacional: 22. El régimen y organización del Sistema de Seguridad Social.»

Artículo 328. «… La Fuerza Armada Nacional está integrada por el Ejército, la Armada, la Aviación y la Guardia Nacional, …, con un régimen de Seguridad Social Integral propio, según lo establezca su respectiva ley.»

3. Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social (LOSS). GO de la República. Bolivariana de Venezuela Nº 37.600 de fecha 30 de diciembre de 2002. 

Artículo 1. «La presente Ley tiene por objeto crear el Sistema de Seguridad Social, establecer y regular su rectoría, organización, funcionamiento y financiamiento, la gestión de sus regímenes prestacionales y la forma de hacer efectivo el derecho a la seguridad social por parte de las personas sujetas a su ámbito de aplicación, como servicio público de carácter no lucrativo, de conformidad con lo dispuesto en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela y en los tratados, pactos y convenciones sobre la materia, suscritos y ratificados por Venezuela.»

4. Ley Plan de la Patria, 2013-2019. 

Objetivo Histórico N° 2. «Continuar construyendo el Socialismo Bolivariano del siglo XXI, para lograr la mayor suma se seguridad social, estabilidad política y felicidad posibles.»

Objetivo Nacional 2.2. «Construir una sociedad igualitaria y justa.»

La salud como derecho social fundamental, según Declaración Universal de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU).

FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA Y POLÍTICA DEL SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD (SPNS)

Marco constitucional y normativo en Políticas de salud y seguridad social de Venezuela, América Latina y el Caribe.

En este post vamos a conversar sobre el marco legal y normativo que regula el actual Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) de Venezuela.

A. Declaración Universal de Derechos Humanos.

La Declaración Universal de los Derechos Humanos es un documento que marca un hito en la historia de la humanidad.

Elaborada por representantes de todas las regiones del mundo con diferentes antecedentes jurídicos y culturales, la Declaración fue proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en París, el 10 de diciembre de 1948 en su Resolución 217 A (III), como un ideal común para todos los pueblos y naciones. La Declaración establece en su articulado, por primera vez, los derechos humanos fundamentales que deben protegerse en el mundo entero, entre los que se encuentran el derecho a la vida, a la salud y la seguridad social, de carácter nacional e internacional y de aplicación universal, son los siguientes:

Artículo 1.  Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.... 

Artículo 2.  Toda persona tiene los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. 

Artículo 3.  Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.   

Artículo 7.  Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley...

Artículo 22. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.

Artículo 25.1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 

B. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela 1999 (CRBV 1999).

El artículo 83 de la CRBV 1999 consagra a la salud como un derecho social

fundamental  y establece la obligación del Estado de garantizarlo a todas y todos los habitantes del país. Hace alusión además, del deber de las personas de participar activamente en su promoción, defensa y cumplimiento de las medidas sanitarias y de saneamiento.

Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.

El artículo 84 de la CRBV 1999 ordena al Estado Venezolano la creación, rectoría y gestión del  Sistema Público Nacional de Salud integrado al sistema de seguridad social, determina los principios sobre los cuales debe funcionar. Por otra parte, contempla que los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. Además reafirma lo ya mencionado en el artículo 83 sobre la participación de la comunidad organizada en la defensa y promoción de la salud, pero esta vez define claramente que esta participación es protagónica para la toma de decisiones en las políticas públicas de salud (Poder Popular Constituyente).

Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.

El artículo 85 de la CRBV 1999, hace referencia a la obligación del Estado de garantizar el financiamiento y la viabilidad presupuestaria del SPNS. El Estado además deberá promover y desarrollar la formación de profesionales de la salud y una industria nacional de insumos para la salud. También reafirma la rectoría del Estado sobre las instituciones públicas y privadas de salud.

Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.

El artículo 86 de la CRBV 1999, reivindica la Seguridad Social como un derecho para todos y todas, aún sin haber contribuido con las cotizaciones laborales. Establece que el Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho, creando un Sistema de Seguridad Social universal y que los aportes del trabajador y patronales serán administrados únicamente por Estado sólo con fines sociales. Ordena a los Poderes Legislativo y Ejecutivo la formulación y promulgación de una Ley Orgánica que regule el Sistema de Seguridad Social.

Artículo 86. Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsión social. El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, (....) La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección (…) Las cotizaciones obligatorias que realicen los trabajadores y las trabajadoras (…) podrán ser administrados sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado (…) El sistema de seguridad social será regulado por una ley orgánica especial.

C. Ley Plan de la Patria 2013-2019.

El Plan de la Patria es la denominación política del Segundo Plan Socialista de

Desarrollo Económico y Social de la Nación 2013-2019, aprobado por la Asamblea Nacional y publicado en Gaceta Oficial el 4 de diciembre de 2013. Contiene 5 Objetivos Históricos que se desglosan en 24 Objetivos Nacionales, 150 Objetivos Estratégicos y Generales y luego en Políticas y Programas.

De los cinco Objetivos Históricos, es el segundo el que se relaciona con la salud y el SPNS.

Gran Objetivo Histórico 2. Continuar construyendo el socialismo bolivariano del siglo XXI, en Venezuela, como alternativa al sistema destructivo y salvaje del capitalismo y con ello asegurar "la mayor suma de felicidad posible, la mayor suma de seguridad social y la mayor suma de estabilidad política" para nuestro pueblo.

Asimismo, de los cinco Objetivos Nacionales que posee el Gran Objetivo Histórico N° 2, es el segundo (Objetivo Nacional 2.2) con sus respectivos Objetivos Estratégicos y Generales, al que compete al tema de la Salud y al SPNS. Con este objetivo 2.2 se busca alcanzar la suprema felicidad social de la población, dando paso a una sociedad más igualitaria y justa, sustentado en la CRBV que modela un nuevo Estado Social y Democrático, de Derecho y de Justicia, con el fin de avanzar en la plena satisfacción de las necesidades básicas del pueblo, entre las que se encuentra el derecho a la salud.

Objetivo Nacional 2.2. Construir una sociedad igualitaria y justa.

Objetivo Estratégico 2.2.10. Asegurar la salud de la población desde la perspectiva de prevención y promoción de la calidad de vida, teniendo en cuenta los grupos sociales vulnerables, etarios, etnias, género, estratos y territorio sociales.

Objetivo General 2.2.10.1. Asegurar la salud de la población, a través del fortalecimiento continuo y la consolidación de todos los niveles de atención y servicios del Sistema Público Nacional de Salud, priorizando el nivel de atención primaria para la promoción de estilos y condiciones de vida saludables en toda la población.

Objetivo General 2.2.10.3. Articular bajo la rectoría única del Sistema Público Nacional de Salud a todos los órganos y entes prestadores de servicios de salud públicos y privados.

Objetivo General 2.2.10.11. Articular todos los niveles de protección, promoción, prevención, atención integral y rehabilitación a la salud individual y colectiva en el marco de Áreas de Salud Integral Comunitarias.

Finalmente, lo referido en los objetivos anteriores sobre salud y SPNS es reafirmado por algunas de las Políticas y Programas del Plan de la Patria 2013-2019.

D. Plan Nacional de Salud 2014-2019.

El Plan Nacional de Salud establece las estrategias para desarrollar la gestión del Estado venezolano orientada a garantizar

el Derecho a la salud para el periodo 2014-2019, de acuerdo a los mandatos de la CRBV 1999 y a las directrices del Plan de la Patria 2013-2019. En el plan, sometido a amplia consulta nacional, se presenta una propuesta organizacional del SPNS a partir de la integración del Poder Popular.

De las políticas contenidas en el Plan Nacional de Salud 2014-2019, que sustentan la concepción de la Red de Atención Comunal de Salud se traen las siguientes:

Política 2. Fortalecer Barrio Adentro mediante la consolidación de la Red Integrada de Salud, con atención integral y continua, basada en las Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC), con subsistemas de gestión desconcentrados y articulados con el sistema de agregación comunal.

Política 3. Desarrollar programas y proyectos para la prevención y atención específica de las principales causas de morbimortalidad de la población, transversalizados por nivel socioeconómico, género, ciclo de vida, etnia y territorio social.

Política 7. Crear el Sistema Integrado de Información y Vigilancia de Salud del SPNS, utilizando la Telesalud como plataforma para el desarrollo de los proyectos.

Política 14. Promover procesos organizativos de las instancias del Poder Popular a nivel de las Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC) que fortalezcan la convivencia solidaria y el buen vivir en socialismo.

Marco legal constitucional y normativo que regula la materia de salud en Venezuela.